Departament Sprawiedliwości przez wiele lat toczył batalię sądową przeciwko UnitedHealth Group, starając się zmusić firmę do zwrotu miliardów dolarów rzekomych nadpłat związanych z programem Medicare Advantage. Jednakże sprawa doznała poważnego niepowodzenia po decyzji specjalnej mistrzyni Suzanne Segal, która uznała, że rząd nie przedstawił wystarczających dowodów na poparcie swoich zarzutów. W swojej wstępnej opinii stwierdziła, że sam fakt istnienia potencjalnej nadpłaty nie jest wystarczającym argumentem, aby Departament Sprawiedliwości mógł wygrać sprawę, i zaleciła jej oddalenie. Ta rekomendacja zostanie przekazana sędziemu federalnemu zajmującemu się sprawą, a rząd ma dwa tygodnie na ewentualne złożenie apelacji.
Sprawa cywilna dotycząca domniemanych oszustw finansowych została pierwotnie wniesiona w 2011 roku przez sygnalistę Benjamina Poehlinga, byłego pracownika UnitedHealth. W 2017 roku Departament Sprawiedliwości postanowił przejąć inicjatywę i oficjalnie oskarżył firmę ubezpieczeniową o zawyżanie diagnoz medycznych pacjentów w celu uzyskania większego finansowania z programu Medicare. Program Medicare Advantage, którym zarządzają prywatne firmy ubezpieczeniowe, stanowi alternatywę dla tradycyjnej opieki zdrowotnej oferowanej seniorom w ramach Medicare.
UnitedHealth Group stanowczo odpiera zarzuty i wskazuje, że rząd nie przedstawił żadnych dowodów potwierdzających nadpłaty. Rzeczniczka firmy, Heather Soule, wyraziła satysfakcję z decyzji specjalnej mistrzyni, podkreślając, że po ponad dekadzie sporów sądowych nie znaleziono żadnych dowodów na nieprawidłowe działania jej pracowników. Sprawa budzi jednak duże zainteresowanie, ponieważ dotyczy miliardów dolarów z publicznych środków oraz funkcjonowania jednego z największych prywatnych ubezpieczycieli w kraju.
Medicare Advantage wypłaca dodatkowe środki za leczenie pacjentów ze skomplikowanymi schorzeniami, ale wymaga przy tym odpowiedniej dokumentacji medycznej potwierdzającej te diagnozy. Departament Sprawiedliwości twierdzi, że UnitedHealth otrzymało ponad 7,2 miliarda dolarów z tytułu takich płatności w latach 2009–2016, ponieważ aktywnie poszukiwało nowych kodów chorobowych w dokumentacji pacjentów w celu zwiększenia swojego wynagrodzenia. Według prokuratury, Medicare zapłaciłoby firmie o 2,1 miliarda dolarów mniej, gdyby wykluczono kody chorobowe, które nie miały adekwatnego uzasadnienia w dokumentacji.
Władze oskarżały również UnitedHealth o ignorowanie przypadków, w których błędne kody mogły prowadzić do nadmiernych opłat. Jednakże Segal orzekła, że cała argumentacja rządu opiera się na spekulacjach i domysłach na temat rzeczywistego znaczenia wprowadzonych kodów. Co więcej, zwróciła uwagę, że przedstawiciele UnitedHealth otwarcie omawiali swoje procedury z urzędnikami centrali Medicare, co podważa tezę, jakoby firma celowo ukrywała te praktyki.
Wyrok stanowi poważne niepowodzenie dla Departamentu Sprawiedliwości i może mieć wpływ na inne przypadki związane z rzekomymi nadużyciami w ramach Medicare Advantage. Prawnik William Hanagami, który wcześniej prowadził podobne sprawy, uważa, że rząd prawdopodobnie złoży apelację. Dodatkowo zwrócił uwagę na fakt, że organy regulacyjne Medicare już w 2014 roku rozważały ograniczenie stosowania wewnętrznych przeglądów dokumentacji medycznej, ale wycofały się z tych planów pod naciskiem branży ubezpieczeniowej.
Segal wskazała także na wyniki audytów przeprowadzonych przez Medicare, które wykazały, że aż 89% kodów diagnostycznych stosowanych przez UnitedHealth miało odpowiednie uzasadnienie w dokumentacji pacjentów. Dane te, jej zdaniem, podważają oskarżenia o systemowe i szeroko zakrojone nieprawidłowości. Tym samym uznała, że po ponad dekadzie sporu rząd nie zgromadził wystarczających dowodów, aby skutecznie poprzeć swoją tezę o masowych nadpłatach.
Sprawa toczy się w kontekście rosnącej popularności Medicare Advantage, które obecnie obejmuje ponad 33 miliony Amerykanów, co stanowi ponad połowę uprawnionych do uczestnictwa w programie Medicare. Branża ta jest jednak regularnie poddawana ścisłej kontroli, zarówno w ramach audytów rządowych, jak i licznych pozwów sygnalistów oskarżających ubezpieczycieli o nadmierne obciążanie podatników. W zeszłym miesiącu senator Chuck Grassley, przewodniczący Komisji Sądownictwa Senatu, zażądał od UnitedHealth wyjaśnień dotyczących ich praktyk rozliczeniowych, co sugeruje, że firma wciąż będzie znajdować się pod lupą federalnych regulatorów.
Decyzja Segal stanowi istotny precedens dla przyszłych spraw związanych z Medicare Advantage. Może także zachęcić inne firmy ubezpieczeniowe do agresywniejszej obrony przed podobnymi zarzutami. Niezależnie od ostatecznego wyniku tej sprawy, jedno jest pewne – zarządzanie funduszami Medicare i sposób, w jaki prywatni ubezpieczyciele wpływają na ich rozliczanie, pozostaną kluczowymi tematami w debacie publicznej na temat amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej.